Временному управляющему

СК РОСТРА

Осипову Павлу Александровичу

от Светловой Елены Викторовны

(153000, г. Иваново, пр. Ленина, д. 6, кв. 60, тел. 8-900-100-20-90)

Страховая претензия

(заявление о возмещении ущерба)

1. Согласно Договору страхования (полису) № 000505 / 482000 728111 от «4» августа 2011 г., и в соответствии с Правилами страхования прошу Вас выплатить страховое возмещение за событие, которое произошло «20» мая 2012 г. при следующих обстоятельствах:

20.05.12 около 15:00 неизвестное лицо, находясь по адресу г. Иваново, пр. Ленина, д.6 , повредило автомашину марки Дэу матиз г.н. Н535 НУ 37 региона, принадлежащую Светловой Елене Викторовне, тем самым причинив ущерб в сумме 5000 рублей.

что согласно п.п. 3.2.1 правил комплексного страхования автотранспортных средств относится к ущербу и согласно договору страхования № 000505 / 482000 728111 является СТРАХОВЫМ СЛУЧАЕМ.

2. Все страховые взносы уплачены согласно договору страхования, сумма взноса составляла 12000 рублей и была оплачена 04.08.2011 года (автомобиль застрахован от хищения и ущерба без франшизы с 02.09.2011 по 01.09.2012 года).

3. О событии заявлено в УМВД России по г. Иваново 20.05.2012 и получено определение 261/6132 от 25 мая 2012 года о возбуждении административного правонарушения по ст. 7.17 КоАП РФ в отношении неизвестного лица

(компетентные органы: МВД, ГИБДД, органы государственного пожарного надзора, прокуратуры, МЧС, коммунальную службу и т.п.)

4. Объект застрахован в другой компании: НЕТ

5. Причитающееся и возмещение (согласно прилагаемым документам) в размере:

Пять тысяч рублей (5000 рублей).

6. Прошу перечислить причитающееся мне возмещение платежом по следующим реквизитам:

Получатель: Светлова Елена Викторовна

БИК банка получателя 042406608

Банк получателя: г. Иваново (Ивановское ОСБ N 8639)

Номер корр/счета получателя 30101810000000000608

номер расч/счета получателя 40817810917000160000

ИНН получателя 370253507022

7. К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие:

Наличие законного интереса заявителя в объекте страхования и наличие страхового случая:

1.1. Копия страхового полиса комплексного страхования автотранспортного средства 1.2. Копия акта осмотра транспортного средства, осуществленного 04.08.2011

1.3. Копия дополнительного соглашения о допущенных водителях к управлению транспортного средства к договору комплексного страхования автотранспортного средства

1.4. Копия квитанции об оплате страхового взноса

1.5. Копия паспорта транспортного средства

1.6. Копия постановления об отказе о возбуждении уголовного дела

1.7. Копия протокола осмотра места происшествия

1.8. Копия определения о возбуждении дела об административном правонарушении

1.9. Копия паспорта заявителя

2.0. Копия водительского удостоверения заявителя.

2.1. Копия свидетельства о регистрации транспортного средства

СТРАХОВАТЕЛЬ: Светлова Елена Викторовна__________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Дата 04.07.2012 года