В Инспекцию ФНС России по г. Иваново

от Серебряковой Екатерины Витальевны,

проживающей по адресу: г. Иваново,
проспект Строителей, д.8, кв. 60
ИНН 370154437521

паспорт : серия 2102 №030321

контактный телефон: +7-959-111-20-90

Заявление о социальном налоговом вычете

Я, Серебрякова Екатерина Витальевна, в соответствии с положениями п. 3 ст. 219 НК РФ заявляю об использовании по доходам 2013 г. своего права на получение социального налогового вычета по суммам, затраченным на мое лечение, в размере 1763 рубля 0 копеек.

Приложение: (перечень прилагаемых документов)

"____" _________________ 2013 г. _________________ Серебрякова Е.В.